Clicca qui per scaricare la sentenza n. 41396 del 2013

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1. Il paziente non va mai spaventato. E' un principio tradizionale, ben conosciuto anche in ambiente non medico. Tuttavia, quando il paziente rifiuta certi accertamenti diagnostici e poi lo s'informa del rischio morte, verosimilmente lo si spaventa. Ma l'informazione può salvargli la vita, se poi collabora. I due casi oggetto di questa nota sono al riguardo particolarmente interessanti.

Il caso della sentenza n. 4957 del 2014. Un paziente si presenta presso un pronto soccorso ospedaliero. Lamenta dolore al petto, puntoreo e prolungato nel tempo. Si osserva sudorazione algida. Il tracciato elettrocardiografico è ai limiti della norma. Il paziente rifiuta gli ulteriori accertamenti diagnostici e firma la c.d. liberatoria, volendo tornare al lavoro. Il medico annota "toracoalgia", prescrive un antinfiammatorio e consiglia al paziente di recarsi dal medico curante. Dopo circa un'ora dall'allontamento dall'ospedale, il paziente sta ancora più male. Viene trasportato in ospedale, ma dopo pochi minuti decede per infarto.

Si procede contro il medico per il reato di omicidio colposo. Il giudizio di merito si conclude con l'assoluzione. La Cassazione conferma. Motiva asserendo che la diagnosi di "toracoalgia" era giustificata da quanto accertato fino al rifiuto degli accertamenti diagnostici e che la diagnosi era comunque provvisoria. Aggiunge che la somministrazione di un antinfiammatorio era del tutto coerente con l'unica diagnosi (rectius: rilevazione di un sintomo) che al momento poteva essere formulata. E che non è pensabile che il medico, ove anche non avesse apertamente indicato il rischio di una crisi coronarica, non abbia almeno spiegato che gli accertamenti da eseguire erano di natura cardiaca.

La sentenza non appare condivisibile.

Non si sa che cosa il medico abbia detto al paziente. Se gli abbia detto o no quale era il rischio che correva a non sottoporsi ad ulteriori accertamenti. Il rischio cioè di un'evoluzione, anche fatale, di un ipotizzabile infarto.

La Cassazione arriva per induzione ad affermare che il paziente sia stato informato. Ma sfugge la massima di esperienza da applicarsi, che è questa: il paziente che stima la propria salute non rifiuta gli accertamenti diagnostici, soprattutto quando il rischio è quello di perdere la vita. E il paziente apprezzava la propria salute. Questa è la ragione per la quale si era recato al pronto soccorso. Si profila un'informazione carente all'origine del rifiuto di ulteriori accertamenti. E quindi un rifiuto non valido.

Il caso della sentenza n. 41396 del 2013. Una paziente viene sottoposta ad un intervento chirurgico per un'affezione dell'apparato linfatico. Viene dimessa con l'invito a ritornare dopo una decina di giorni per ritirare il referto dell'esame istologico. Non ritorna. Il referto reca: sospetta malattia linfatica proliferativa. Nel referto è annotato il numero di cellulare della paziente. Il medico chiama la paziente e la conversazione dura nove minuti. Ma la paziente non ritorna. La malattia, oggetto di sospetto diagnostico, si rivela poi effettiva e porta la paziente a morte.

La Cassazione conferma il giudizio di assoluzione dal reato di omicidio colposo. Afferma che la lunga telefonata può essere ricondotta all'informazione del medico alla paziente.

Anche questa sentenza non appare condivisibile. Neanche in questo caso si sa che cosa il medico abbia detto alla paziente. Se l'abbia informata che la sospettata neoplasia del sistema linfatico può portare a morte. Anche questa paziente apprezzava la propria salute: non a caso si era già sottoposta ad intervento chirurgico. La massima di esperienza è la stessa e la si ripete: il paziente che stima la propria salute non rifiuta gli accertamenti diagnostici, soprattutto quando rischia di morire. Massima di esperienza che sfugge anche in questa sentenza. L'applicazione di questa massima avrebbe portato all'affermazione che il paziente non aveva ricevuto un'informazione esaustiva sui rischi del mancato approfondimento diagnostico.

2. Il paziente ha diritto di rifiutare il trattamento sanitario[1], ma previa informazione completa. Su questo non sembrano esserci più dubbi di sorta. Viene sostenuto largamente in dottrina[2] e in giurisprudenza[3]. E l'informazione deve avere ad oggetto anche i rischi che il paziente corre in caso di rifiuto. Lo dice la stessa Cassazione con parole ormai stereotipe "... il consenso per legittimare il trattamento terapeutico, deve essere "informato", cioè espresso a seguito di una informazione completa... ha, come contenuto concreto, la facoltà non solo di scegliere tra le diverse possibilità di trattamento medico, ma anche di eventualmente rifiutare la terapia..."[4]

Non sembra davvero sufficiente che l'informazione sia ristretta alla natura degli accertamenti diagnostici che si rendono necessari. Come invece si limita a richiedere la Cassazione nella sentenza 4957 del 2014, ipotizzando che il medico abbia spiegato al paziente che gli accertamenti da eseguire erano di natura cardiaca. L'informazione così non è completa. In altra circostanza la Cassazione ha preteso ben di più: "Indubbiamente quanto più è elevato il rischio che la malattia degeneri in un evento grave, tanto più il medico deve prospettare con chiarezza la situazione di pericolo al paziente..."[5].

Recentissimamente, peraltro in un diverso caso (carenza informativa dovuta ad errore diagnostico), la Cassazione ha ritenuto che il rifiuto del paziente deve essere consapevole. "Consapevolezza che può ritenersi sussistente solo ove le sue condizioni di salute gli siano state rappresentate per quel che effettivamente sono, quanto meno sotto il profilo della loro gravità"[6].

Va quindi comunicato il rischio, anche estremo, al quale il paziente si sta esponendo rifiutando l'approfondimento diagnostico. E' il dato più importante perché il paziente eserciti il suo diritto all'autodeterminazione diagnostico-terapeutica. E' lui che deve decidere. Il diritto è suo. E per decidere deve ovviamente sapere. L'impallidimento di questo obbligo informativo può favorire atteggiamenti di superficialità da parte del medico, in un tema che invece non ne tollera alcuna, essendo in gioco la vita del paziente. Certo, la comunicazione del rischio di morte può spaventare il paziente. Ma non c'è alternativa a questa sua, ben ipotizzabile, reazione emotiva. D'altra parte questa ben ipotizzabile reazione emotiva ha una sua valenza positiva. La paura mette in allarme. Qui vengono in gioco diverse paure, a seconda del paziente, che principalmente teme per la propria vita. Solo il paziente che sa consapevolmente resistere alla paura di morire è quello che ha maturato il rifiuto. E quando ad essa s'inchina, è solo perché ama la vita.

3. Quanto alle modalità dell'informazione, va comunque ben precisato che il rischio di morte dovrà essere comunicato solo se il paziente non collabora. Se invece spontaneamente si sottopone agli accertamenti diagnostici, la comunicazione può essere foriera di inutili sofferenze. E va altresì altrettanto precisato che nel comunicare il rischio di morte il medico dovrà usare delicatezza. Non è importante solo che cosa dire, ma anche come dire. Quid e quomodo vanno a braccetto.

Al riguardo, il codice di deontologia medica, nell'ultima versione 2014[7], all'art. 33 II co., impone al medico di comunicare con la persona assistita tenendo conto della sua "sensibilità e reattività emotiva". Su tale punto, la disposizione deontologica si presenta innovativa rispetto a quella del codice del 2006, proprio per l'aspetto emotivo, prima non previsto. E' di certo un passo avanti nel percorso della tanto auspicata alleanza terapeutica, della quale le positive reazioni emotive, sia del medico che del paziente, costituiscono il collante.

Riassumendo: a) se rifiuta, il paziente deve essere informato del rischio morte, perché l'informazione completa è presupposto essenziale di un valido rifiuto; b) l'informazione può scuotere emotivamente il paziente; c) l'informazione dovrà essere data con delicatezza. Il medico metterà in campo la sua umanità. Un buon colloquio informativo può salvare la vita al paziente.

[1] In argomento v. da ultimo il Focus dal titolo Il rifiuto di cure, pubblicato sulla Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo Sanitario, 2014, 2, p. 483 e ss.  con introduzione di L. Eusebi e A. Vallini, e con contributi di A. Gargani, L. Cornacchia, S. Cacace e D. Rodriguez.

[2] V. per tutti: F. Mantovani, Il consenso informato: pratiche consensuali, in Riv. it. med. leg., 2000, 11; per la dottrina tedesca: Roxin-Schroth, Handbuch des Medizinstrafrechts, Stuttgart, 2010, 51 e ss.

[3] Ex plurimis: Cass. IV, 16 gen. (14 mar. 2008), n. 11335, Huscher e altri, est. Piccialli, in Giunta ed altri, Il diritto penale della medicina nella giurisprudenza di legittimità, Napoli, 2011.

[4] V. Cass. IV, 16 gen. (14 mar. 2008), n. 11335, Huscher e altri, est. Piccialli, cit.; più di recente le stesse parole in Cass. IV, 21 dic. 12 (29 gen. 13), n. 4541, Carlino, est. Massafra, in questa Rivista, 27.11.13

[5] Cass. IV, 4 lug. (21 ott. 2005), n. 38852, Da Re, est. Visconti, in Giunta ed altri, Il diritto penale della medicina nella giurisprudenza di legittimità, cit.

[6] Cass. IV, 17 gen. (28 apr. 14), n. 17801, C.A., est. Dovere, per l'intero testo clicca qui.

[7] http://www.fnomceo.it/fnomceo/Codice+di+Deontologia+Medica+2014.html?t=a&id=115184