Risponde di omicidio preterintenzionale il medico che, al solo scopo di ricavarne un vantaggio economico per sé, abbia praticato un trattamento non consentito e non necessario, dal quale sia derivata la morte del paziente (nel caso di specie, è stato altresì accertato un profilo di colpa nella condotta del medico rispetto alla causazione dell'evento letale).

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1. La Prima Sezione della Corte d'Assise d'Appello di Milano si è pronunciata, in veste di giudice del rinvio dopo la decisione con cui la Corte di Cassazione aveva annullato la sentenza di secondo grado (Cass. 28.6.2011, n. 33136, già pubblicata in questa Rivista), condannando alla pena di 4 anni, 5 mesi e 10 giorni di reclusione per il delitto di omicidio preterintenzionale un chirurgo che, secondo la ricostruzione dei giudici di merito, aveva praticato, al solo scopo di ricavarne un vantaggio economico per sé,   un trattamento chirurgico non consentito e non necessario, dal quale era derivata la morte del paziente, e disponendo non doversi procedere per intervenuta prescrizione in relazione ai restanti capi di imputazione, con cui erano contestati al chirurgo i reati di lesioni personali dolose gravi e gravissime (artt. 582 e 583 co. 1 n. 1 e 2 n. 1), cagionate praticando trattamenti chirurgici in assenza di valido consenso dei pazienti, e di distruzione di atto pubblico (art. 490) e falso materiale (art. 476) e ideologico (art. 479), in relazione alla distruzione di una lettera di dimissioni di un paziente.

Con questa pronuncia, dunque, la Corte d'Assise d'Appello, in applicazione dei principi di diritto formulati dalla Suprema Corte (già oggetto di analisi in Valsecchi, Una nuova pronuncia della S.C. in tema di responsabilità del medico per trattamento chirurgico in assenza di valido consenso del paziente, in questa Rivista), conferma per intero l'impostazione della sentenza di primo grado, pronunciata all'esito del giudizio abbreviato dal Gup di Milano, che aveva qualificato come lesioni dolose (gravi e gravissime) e come omicidio preterintenzionale i fatti contestati al chirurgo imputato. Significativo, peraltro, che  la Corte vagli la qualificazione giuridica anche dei fatti integranti fattispecie ormai prescritte, segnatamente i fatti di lesioni personali gravi e gravissime, in modo da poter sottolineare espressamente che, pur dovendo pronunciare sentenza di non doversi procedere per intervenuta prescrizione, ritiene senz'altro corretta l'impostazione accusatoria già accolta dal Gup.

Già il Gup, infatti, aveva ritenuto fondata l'accusa di lesioni personali dolose e omicidio preterintenzionale una volta dimostrato che i trattamenti praticati dal chirurgo e oggetto di contestazione (i) avevano avuto esito infausto; (ii) non erano necessari o erano addirittura inutili; (iii) erano stati praticati in assenza di qualsivoglia finalità di cura e, anzi, erano stati determinati dal fine di ottenere maggiori compensi; (iv) erano stati praticati senza il consenso informato dei pazienti. Tali qualificazioni  erano state poi derubricate in appello nelle corrispondenti fattispecie colpose, con una sentenza che la Suprema Corte, condividendo le argomentazioni del PG ricorrente, aveva poi giudicato contraddittoria e illogica, fra l'altro, per il fatto che la Corte d'Assise d'Appello non aveva chiarito come potesse essere compatibile una condanna per lesioni personali e omicidio colposi con la prova che il medico avesse eseguito interventi non necessari per procurarsi un mero vantaggio economico. La Suprema Corte, annullando con rinvio la sentenza d'appello, aveva ravvisato la necessità che nel nuovo giudizio d'appello fosse approfondito in punto di fatto proprio il profilo del 'movente economico' che aveva determinato l'agire del medico e fosse data corretta applicazione dei principi in tema di 'consenso informato del paziente' formulati dalle Sezioni Unite con la sentenza del 18.12.2008, n. 2437, imp. Giulini, tenendo però conto delle differenze essenziali intercorrenti fra il caso di specie e il caso 'Giulini'. In particolare, tali differenze concernevano l'esito dei trattamenti praticati (sempre infausto nel caso di specie, fausto in 'Giulini') e le ragioni che avevano spinto il medico a praticare un trattamento non consentito dal paziente (l'interesse economico, nel caso di specie, esigenze terapeutiche in 'Giulini').

2. Muovendo dalle indicazioni fornite dalla Suprema Corte, la Corte d'Assise d'Appello pronuncia dunque una sentenza, ampiamente motivata e chiaramente focalizzata su tre questioni fondamentali: (i) la necessità e l'utilità degli interventi effettuati; (ii) l'influenza di un interesse economico da parte dell'imputato; (iii) l'esistenza di un consenso valido e informato da parte del paziente. Questioni che, però, devono essere accertate allo scopo ultimo di "qualificare la condotta [dell'imputato] anche con riguardo alla sussistenza o meno della finalità terapeutica dell'attività medico-chirurgica dallo stesso posta in essere".

Sul punto, infatti, la Corte è chiarissima nel porre al centro della propria analisi dell'elemento psicologico l'accertamento della finalità economica, anziché terapeutica, avuta di mira dal chirurgo, descritta dall'Accusa come "cottimo della chirurgia", a significare come vi fosse un rapporto diretto fra numero degli interventi praticati e incremento dei guadagni del chirurgo.

La motivazione della sentenza è dunque interamente dedicata a ripercorre nel dettaglio tutti gli elementi di fatto emersi nel corso dell'istruttoria dibattimentale, dai quali è possibile ricavare l'esclusività del movente economico alla base delle opzioni terapeutiche del chirurgo: la composizione del proprio reddito, in parte derivante da un compenso 'fisso' corrisposto dall'ospedale, ma per la gran parte derivante o dal compenso variabile corrisposto sempre dall'ospedale in funzione del numero degli interventi o dalla propria attività da lavoro autonomo, chiaramente condizionata anch'essa dal numero degli interventi eseguiti; le testimonianze rese in dibattimento, da cui emergeva come diffusa fra i colleghi fosse la consapevolezza dell'eccessivo interventismo del chirurgo, proprio per questo, però, considerato dall'ospedale la "gallina dalle uova d'oro", evidentemente in ragione dei proventi che il suo spiccato 'interventismo' fruttava alla clinica; la sistematica e dolosa mancata acquisizione del consenso informato dei pazienti, nessuno dei quali risultava essere stato informato delle proprie effettive condizioni di salute né delle caratteristiche dell'intervento; nonché, soprattutto, l'esecuzione di trattamenti non necessari, stando agli esami preoperatori e alle linee guida, senza che l'imputato sia mai riuscito in giudizio a provare il contrario e, anzi, essendo emerso che addirittura in un caso la lettera di dimissioni di un paziente era stata distrutta e sostituita con un falso, proprio per coprire le incongruenze fra referto pre-operatorio (che escludeva la necessità di procedere chirurgicamente)  e intervento chirurgico eseguito.

3. A questo punto però, accertata l'inutilità dei trattamenti e l'assenza della finalità terapeutica, e anzi la mera finalità economica alla base dell'agire del medico, la Corte d'Assise d'Appello non può fare applicazione sic et simpliciter dei principi di diritto formulati dalle Sezioni Unite in 'Giulini'. Ricordiamo, infatti, che le Sezioni Unite in 'Giulini' hanno accolto una nozione di malattia che non abbraccia gli effetti prodotti sul paziente da trattamenti che abbiano avuto esito clinicamente fausto, con il che non potrebbe mai ravvisarsi un fatto di lesioni personali dolose in capo al medico che abbia praticato un trattamento ben riuscito. La diretta applicazione di tali principi al caso di specie, pertanto, avrebbe impedito la qualificazione del fatto dell'imputato (non ancora prescritto) come omicidio preterintenzionale, in quanto il medico, pur agendo per scopi economici e non terapuetici, certo non agiva rappresentandosi e volendo - con l'intensità propria del dolo diretto richiesto dalla fattispecie di omicidio preterintenzionale per il 'fatto base' di lesioni - l'esecuzione di interventi dall'esito infausto, dunque la causazione di una 'malattia' nei pazienti.  Tuttavia la Corte, dopo aver evidenziato le peculiarità del caso di specie (già ricordate sopra), afferma che "non è possibile limitarsi a porre l'attenzione sulle condizioni dei pazienti dopo l'intervento, perché così facendo si arriverebbe al paradosso per cui nessuna responsabilità potrebbe ravvisarsi in capo ad un chirurgo che abbia effettuato una operazione perfettamente riuscita, ma assolutamente inutile, su un paziente sano, che tale sia rimasto anche dopo il decorso post-operatorio".

Ecco allora che sulla base di quest'affermazione di principio, è riconosciuta la responsabilità penale dell'imputato per l'unico dei reati non ancora prescritti: l'omicidio preterintenzionale per il decesso di un paziente sottoposto a intervento cardiochirurgico (sebbene l'esito degli esami preoperatori fosse nel senso di escludere l'opzione chirurgica).

4. In sintesi, il ragionamento della Corte, sebbene non tutti i passaggi logici trovino espressa formulazione nella motivazione della sentenza, pare dunque essere questo:

(i) in situazioni normali, qual è quella affrontata dalle Sezioni Unite in 'Giulini', in cui il medico agisce sì in assenza di un valido consenso del paziente, ma pur sempre per finalità terapeutiche, il medico non agisce col dolo diretto delle lesioni personali perché, da un lato, l'esito fausto del trattamento, quali che siano le conseguenze che in concreto comporta sull'organismo del paziente, non è nemmeno qualificabile come 'malattia' ai sensi della norma che incrimina le lesioni personali; mentre, dall'altro lato, nei casi di esito infausto, dove effettivamente si ha una 'malattia' ai sensi dell'art. 582, al più potrebbe esservi stata accettazione del rischio (dunque dolo eventuale, non dolo diretto) di causare, con il trattamento, una malattia. Pertanto la morte del paziente come conseguenza del trattamento non potrebbe fondare una responsabilità per omicidio preterintenzionale richiedendo la norma di cui all'art. 584 c.p. che il fatto base di lesioni personali sia commesso perlomeno con dolo diretto;

(ii) il caso di specie, però, è affatto peculiare, perché il medico non solo ha agito senza il consenso del paziente - caratteristica comune anche al caso 'Giulini' -, ma soprattutto ha agito senza perseguire alcuna finalità terapeutica, avendo eseguito trattamenti inutili al solo scopo di ottenere maggiori compensi, sicché i principi statuiti dalle Sezioni Unite in 'Giulini' non sono applicabili in questa sede;

(iii) in particolare, in questo caso, "non è possibile limitarsi a porre l'attenzione sulle condizioni dei pazienti dopo l'intervento, perché così facendo si arriverebbe al paradosso per cui nessuna responsabilità potrebbe ravvisarsi in capo ad un chirurgo che abbia effettuato una operazione perfettamente riuscita, ma assolutamente inutile, su un paziente sano, che tale sia rimasto anche dopo il decorso post-operatorio": ciò significa - se abbiamo ben inteso il pensiero della Corte - che quando il medico opera senza perseguire alcuna finalità curativa, tutte le conseguenze di un trattamento chirurgico, anche se con esito fausto, integrano la nozione di 'malattia' rilevante ai sensi dell'art. 582 c.p. e sono coperte dal dolo diretto del medico, avendo egli agito con piena rappresentazione (e volontà) delle conseguenze 'normali' che un trattamento chirurgico, per quanto ben praticato e ben riuscito, inevitabilmente provoca;

(iv) ecco allora che se in conseguenza di un trattamento chirurgico, anche se ben riuscito, praticato non solo in assenza del consenso informato del paziente ma altresì in assenza di alcuna finalità terapeutica, e come tale in sé costitutivo del delitto di lesioni personali dolose (con dolo diretto), deriva la morte del paziente, tutti gli estremi dell'omicidio preterntenzionale risultano integrati;

(v) la conclusione, nel caso di specie, non muterebbe nemmeno se si accedesse a una interpretazione costituzionalmente orientata della norma sull'omicidio preterintenzionale, richiedendosi almeno la colpa rispetto all'estremo della causazione dell'evento letale, dal momento che nel caso concreto era emerso altresì un profilo di negligenza-imperizia a carico del medico (il paziente deceduto era stato negligentemente dimesso con un infarto miocardico in atto, conseguenza prevedibile di un trattamento cardiochirurgico qual era quello praticato). 

5. Al di là delle peculiarità del caso di specie, dunque, dalla sentenza della Corte d'Assise d'Appello il seguente principio pare stagliarsi con nettezza: se il medico ha agito senza il consenso del paziente e senza finalità terapeutica, il fatto integra il delitto di lesioni personali cagionate con dolo diretto e, in caso di morte come conseguenza colposa del trattamento, il delitto di omicidio preterintenzionale. Si tratta, per la verità, di una statuizione non nuova presso la nostra giurisprudenza (così anche Cass. 23.9.2010, Huscher, e Cass. 9.3.2001, Barese), ma è probabilmente uno dei pochi casi, dopo il noto precedente 'Massimo' del 1992 (Cass. 21.4.1992, Massimo), in cui al principio è stata poi data concreta applicazione,  pervenendo alla pronuncia di una sentenza di condanna del medico per omicidio preterintenzionale.

Si tratta, peraltro, di un'affermazione di principio importante, e per nulla scontata, ai fini della definizione della nozione di malattia: anche un trattamento dall'esito clinicamente 'fausto' può provocare una 'malattia' nel paziente, nel caso in cui l'intervento non solo non sia 'coperto' dal consenso del paziente, ma sia effettuato per finalità non terapeutiche.